علي الرغم من كونه مرض يعاني منه 460 مليون شخص في جميع أنحاء العالم ويقتل أكثر من 4 ملايين شخص سنويا، فهناك عدد قليل نسبيا من الابتكارات الدوائية في العقدين الماضيين لعلاجه. في الواقع، لا يزال الدواء الأكثر موثوقيه لخفض مستويات الجلوكوز لدى مرضى السكري من النوع الثاني ومقدمات السكري هو الميتفورمين الذي كان موجودا منذ ما يقرب من 4 عقود في شكل اصطناعي ولعدة قرون كمشتق من نبات الليلك الفرنسي. لذلك، من الطبيعي أنه عندما انتشرت الأخبار في وقت سابق من عام 2021 حول نجاح عقار Semaglutide في تحقيق إنقاص الوزن لدى المرضى، سرعان ما تم وصفه بأنه عقار "معجزة". ولكن في حقيقة الامر انه قد لا يكون بالنسبة لمعظم المرضى معجزة كما روجت له شركات الأدوية في البداية، ولا يزال من الأفضل للغالبية العظمى من المرضى إجراء تغييرات في النظام الغذائي ونمط الحياة لعكس السبب الجذري لأمراضهم الأيضية بشكل طبيعي. يرجى ملاحظة أن هذا التحليل مخصص للأغراض الإعلامية فقط وليس كتوصية لأي دواء أو كبديل للاستشارة الطبية.
دعونا ندخل في التفاصيل! هناك 8 فئات من الأدوية الخافضة للجلوكوز متاحة لمرض السكري. سنقوم بتحليلها في الجزء التالى ونتطرق بإيجاز إلى جراحة مرض السمنة كخيار للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. فئات الأدوية الثمانية هي (أسماء الجزيئات العامة بين قوسين):
بيجوانيدات (ميتفورمين)
الأنسولين
سلفونيل يوريا (غليميبيريد)
مثبطات ألفا جلوكوزيداز (أكاربوز)
مثبطات ثنائي ببتيديل ببتيداز-4 (ليناجليبتين، فيلداجليبتين، سيتاجليبتين)
ثيازوليديونيس (بيوجليتازون)
مثبطات ناقل الجلوكوز الصوديوم 2 (إمباغليفلوزين ، كاناجليفلوزين)
ناهضات الببتيد المشابه للغلوكاجون 1 (سيماجلوتيد، ليراجلوتايد)
البيجوانيدات (الميتفورمين): يعمل الميتفورمين عن طريق منع إنتاج الجلوكوز الكبدي من ال جليكوجين وبالتالي خفض مستويات السكر في الدم. كما أنه يسبب تحسنا طفيفا في مقاومة الأنسولين. وكان الميتفورمين هو الخطوة الاولى لعلاج مرض السكري من النوع الثاني ومقدمات السكري لما يقرب من اربع عقود حتى الآن وهو ايضا مثبت أمانياً. كما ثبت مؤخرا أن له فوائد مضادة لمرض السرطان والشيخوخة. ومن اثاره الجانبية انه يسبب بعض مشاكل الجهاز الهضمي عند تناوله بجرعات عالية، وبالتالي يحتاج إلى تقسيم الجرعات على مراحل. يقال أيضا أنه يثبط نشاط الميتوكوندريا في أنسجة العضلات. الميتوكوندريا هي العضيات الخلوية التي تنتج الطاقة. ومن ثم، فإن قلة نشاطهم يمكن أن تسبب التعب وقلة الدافع لممارسة التمارين الرياضية الثقيلة. بالنظر إلى كل هذه النقاط فيمكننا ان نقول أن له تأثير إجمالي معتدل فقط على خفض مستويات الجلوكوز في الدم وعكس مقاومة الأنسولين واسعاره في متناول اليد.
الأنسولين: تعمل حقن الأنسولين مع مرضى السكري من النوع الثاني على خفض مستويات الجلوكوز في الدم عن طريق التغلب على مقاومة الأنسولين في الخلايا حتى تمتص المزيد من الجلوكوز من مجرى الدم، مما يحاكي بشكل أساسي الأنسولين الداخلي الذي ينتجه البنكرياس. لسوء الحظ، هذا يعني أن السبب الجذري الكامن وراء مقاومة الأنسولين لم يتم حله. يتم التغلب عليه فقط من خلال القوة الغاشمة للأنسولين الخارجي. في الواقع، مع وجود المزيد من الأنسولين في الدورة الدموية، تزداد مقاومة الأنسولين سوءا ولهذا السبب يحتاج المرضى بانتظام إلى حقن المزيد والمزيد من الأنسولين للحفاظ على نفس مستويات الجلوكوز. ويمكن أن تسبب مستويات الأنسولين المرتفعة أمراض القلب والأوعية الدموية حتى بعد الحفاظ على مستويات الجلوكوز بسبب تصلب الشرايين الناجم عن منع إنتاج أكسيد النيتريك. وايضا عند تناول جرعات عالية من الأنسولين، قد يفلت المرضى من مضاعفات الأوعية الدموية الدقيقة مثل مشاكل الكلى والرؤية والأعصاب الناجمة عن ارتفاع مستويات الجلوكوز، ولكن من المحتمل أن يصابوا بمضاعفات قلبية كبيرة (نوبة قلبية ، قصور القلب) وفي الدماغ (السكتات الدماغية) . كما أنه يسبب زيادة الوزن عن طريق تخزين المزيد من الطاقة على شكل دهون. هذه هي الطريقة التي يبدأ بها مرضى السكري من النوع الثاني في اكتساب المزيد من الوزن بمجرد أن يتم حقنهم بالأنسولين. وهو الشيء الضار بصحة المريض لأن فقدان الوزن هو المفتاح للسيطرة على مرض السكري. يتسبب الأنسولين أيضًا في فتح الشهية لأنه يتداخل مع إشارات الشبع في الدماغ عن طريق كسر حلقة التغذية الراجعة لهرمون الشبع (لبتين). لذلك، يعاني المرضى الذين يتناولون الأنسولين من آلام الجوع المتزايدة مما يجعل تغيير نظامهم الغذائي أكثر صعوبة. يمكن أن يسبب الأنسولين أيضًا نقص السكر في الدم، والذي قد يكون خطيرًا جدًا في بعض الأحيان. لذلك، لا عجب في أن جميع إرشادات الجمعية الطبية لا تصف الأنسولين كدواء إلا بعد استنفاد معظم الخيارات الدوائية الأخرى وتجربة جميع التغييرات في النظام الغذائي ونمط الحياة. الأنسولين باهظ الثمن أيضًا ويتم تناوله بالحقن وغالبًا ما يكون الالتزام بة بكلعلاج أقل بكثير من المطلوب.
السلفونيل يوريا (غليميبريد): يعمل السلفونيل يوريا عن طريق إجبار خلايا البيتا في البنكرياس على إنتاج المزيد من الأنسولين. ويعمل المزيد من الأنسولين في الدورة الدموية مثل كيفية عمل الأنسولين الخارجي كما هو موضح أعلاه. لسوء الحظ، بسبب آليته المماثلة للأنسولين فانه يسبب أيضًا نفس عيوب الأنسولين الخارجي.
مثبطات ألفا جلوكوزيداز (أكاربوز): تعمل عن طريق إبطاء عمل بعض الأنزيمات التي تكسر الأطعمة النشوية إلى كربوهيدرات بسيطة، مما يؤخر هضم الكربوهيدرات وبالتالي يبطئ امتصاص الجلوكوز ويؤدي إلى انخفاض مستويات الجلوكوز في الدم بعد الأكل. وبسبب آلية العمل هذه فهو غير فعال إلا عند تناول الطعام ومن المعروف أنه يقلل من نزعات الجلوكوز بعد الأكل. نظرًا لأنه يخفف من ارتفاع الجلوكوز، فإنه يقلل أيضًا من مستويات الأنسولين ويساعد في تقليل مقاومة الأنسولين وفي تعطل عمل الجلوكوز بعد الوجبة واسعاره في متناول اليد. ولكنه يمكن أن يسبب بعض الآثار الجانبية المعدية والمعوية وغيرها من الآثار الجانبية التي يجب على المرضى طلب المشورة الطبية قبل تناوله.
مثبطات ثنائي ببتيديل ببتيداز-4 (ليناجليبتين، فيلداجليبتين، سيتاجليبتين): يوصى عادة باستخدام هذه الأدوية كعلاج مزدوج باستخدام الميتفورمين. وهي جزء من العلاجات القائمة على الإنكاريتين والتي تعمل عن طريق تحفيز إفراز الببتيد 1 الشبيه بالجلوكاجون مما يؤدي إلى إفراز الأنسولين. الأدوية الأخرى ضمن فئة العلاج هذه هي ناهضات مستقبلات GLP-1 (الموضحة أدناه). بالنسبة لجميع امراض القلب والأوعية الدموية ، تعتبر مثبطات SGLT2 هي الأفضل ، وتأتي مثبطات مستقبلات GLP-1 في المرتبة الأدنى. ارتبطت مثبطات DPP 4 بزيادة خطر الإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد. انخفضت تكاليفها مؤخرا وتعتبر في متناول معظم المرضى بسبب توفر الإصدارات العامة من هذه الادوية.
ثيازوليديونيس (بيوجليتازون): من المعروف أن TZDs تعمل على تحسين حساسية الأنسولين عن طريق تعزيز امتصاص الجلوكوز في الأنسجة العضلية. وقد ثبت أن TZDs وخاصة بيوجليتازون يحسن وظائف الجسم الداخلية في مقاومة مرض السكري، وبالتالي يقلل من مخاطر تصلب الشرايين المرتبطة بأمراض القلب والأوعية الدموية. آليات العمل لهذا العقار لا تزال غير مفهومة تماما.
مثبطات ناقل الجلوكوز الصوديوم 2 (إمباغليفلوزين ، كاناجليفلوزين): تعمل هذه الأدوية عن طريق وقف إعادة امتصاص الكلى للجلوكوز مما يسمح بإخراج الجلوكوز الزائد من الجسم عن طريق التبول. فهي فعالة في خفض مستويات الجلوكوز والأنسولين، وبالتالي فهي دواء جيد من منظور تحسين مقاومة الأنسولين من خلال خفض مستويات الأنسولين. من المعروف أيضًا أنها تسبب فقدان الوزن وترتبط بفوائد إضافية للقلب والأوعية الدموية. لكنها تتطلب مستوى معينًا من وظائف الكلى كشرط أساسي. يعاني العديد من مرضى السكري من اعتلال الكلية وقد لا يتمكنون من استخدام هذه الأدوية. يمكن أن تسبب أيضًا التهابات الأعضاء التناسلية مثل الالتهابات الفطرية بسبب ارتفاع نسبة الجلوكوز في البول. لذلك ، يجب الحفاظ على النظافة الصارمة. انخفضت تكاليفها ولكنها لا تزال مرتفعة نسبيًا بالنسبة لمعظم المرضى في الأسواق الناشئة حيث ينفق المرضي من جيوبهم الخاصة.
ناهضات الببتيد المشابه للغلوكاجون 1 (سيماجلوتيد، ليراجلوتايد): تأتي إلى ما يسمى بأدوية إنقاص الوزن "المعجزة" مثل سيماجلوتيد، وهي أيضًا جزء من العلاجات القائمة على الإنكريتين وتعمل عن طريق تقليل تركيزات الجلوكاجون، وتحسين حساسية الأنسولين وزيادة إشارات الشبع في الدماغ. ترتبط بفقدان الوزن بشكل كبير لدى مرضى السمنة وبالتالي تحسن مستويات الجلوكوز لديهم. ولكن من المعروف أيضًا أنها تسبب غثيانًا وإسهالًا شديدًا لدرجة أن 50٪ من المرضى يتوقفون عن تناول الدواء قبل أن يتعرضوا لأي آثار إيجابية. سيأتي عقار Wegovy المصنوع من مادة سيماجلوتيد أيضًا مع تحذير بشأن المخاطر المحتملة لسرطان الغدة الدرقية. عند تناول 0.5 إلى 1 مجم، من المرجح أن يرى المرضى فقدًا ملحوظًا للوزن وتحسينات في نسبة السكر في الدم، ولكن لسوء الحظ، يتوقف ما يقرب من نصف المرضى عند جرعة 0.25 مجم وهي الجرعة الأولية فقط للتحقق من الآثار الجانبية. بالنسبة للمرضى القلائل المحظوظين الذين يمكنهم تحمل الآثار الجانبية عند تناول 0.5 مجم وما فوق، فيمكنهم ملاحظة فقدان الوزن بنسبة 15٪. لكنهم سيحتاجون إلى الاستمرار في تناول الدواء لأكثر من 6 أشهر إلى أكثر من عام في بعض الأحيان حتى تتكيف أجسامهم مع مستوى الشهية المنخفض. وهي أيضًا حقن أسبوعية والتى يمكن أن تكون مشكلة لبعض المرضى. التكلفة هي العائق الرئيسي هنا حيث يكلف 1350 دولارًا أمريكيًا (أسعار الولايات المتحدة) شهريًا. لذلك، قد يكلف أكثر من 15000 دولار أمريكي سنويًا وهو أمر بعيد المنال بالنسبة لمعظم المرضى الذين ينفقون من جيوبهم الخاصة. في الواقع، من المحتمل ألا تغطي معظم خطط التأمين هذا الدواء.
الجراحة: غالبًا ما تُعتبر الجراحة خيارًا للمرضى الذين جربوا جميع التغييرات في النظام الغذائي ونمط الحياة دون جدوى والذين لا تعمل الخيارات الدوائية الأخرى معهم ويعانون من السمنة المفرطة. من المعروف أنها تسبب فقدان الوزن السريع وانخفاض مستويات الجلوكوز. لكن الجراحة مرتبطة بمضاعفات لما يقرب من 30٪ من المرضى والآثار الجانبية الأخرى بما في ذلك آلام الجوع المتكررة كل ساعة مع أحجام الحصص الاكل الصغيرة بسبب انخفاض حجم المعدة. والغني عن الذكر أن الجراحة باهظة الثمن وبعيدة عن متناول الغالبية العظمى من المرضى.
باختصار، لا يعد أي من الخيارات المذكورة أعلاه علاج مثالي لمرض السكري من النوع الثاني. توجد أدوية جيدة مذكورة أعلاه تعمل على خفض مستويات الجلوكوز ومستويات الأنسولين وبالتالي تقليل مخاطر كل من مضاعفات الأوعية الدموية الدقيقة والأوعية الدموية الكبيرة ويجب تفضيلها على الأدوية الأخرى. لكن التغييرات في النظام الغذائي ونمط الحياة لعكس السبب الجذري لمقاومة الأنسولين يجب أن تكون دائمًا هي الخطوة الأولى لكل مريض لأن الأدوية يمكن أن تذهب إلى أبعد من ذلك. مرة أخرى ، يرجى معاملة هذه المقالة كمصدر للحصول على المعلومات فقط ولمساعدتك في مناقشتك مع طبيبك.
المصدر: بناءً على مناقشات مع الأطباء بالإضافة إلى الأوراق البحثية التالية:
Mechanistic Links between Obesity, Insulin, and Cancer (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7214048/)
Sugar, Uric Acid, and the Etiology of Diabetes and Obesity (https://diabetes.diabetesjournals.org/content/62/10/3307)
Association Between Use of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors, Glucagon-like Peptide 1 Agonists, and Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors With All-Cause Mortality in Patients With Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis (10.1001/jama.2018.3024)
Comparison of Clinical Outcomes and Adverse Events Associated with Glucose-Lowering Drugs in Patients With Type 2 Diabetes: A Meta-analysis
A review of thiazolidinediones and metformin in the treatment of type 2 diabetes with focus on cardiovascular complications